.....................................................................
(kohaliku omavalitsuse nimi, kellele avaldus esitatakse)

AVALDUS VAJADUSPÕHISE PERETOETUSE SAAMISEKS

Palun määrata ja maksta vajaduspõhist peretoetust.

Taotleja ees- ja perekonnanimi __________________________________________    

Isikukood (või sünniaeg) _______________________   Sotsiaalne seisund ______________________

Telefon  _______________________________               E-post ________________________________

Elukoha aadress _____________________________________________________________________
                                                                     (vald/linn, küla/tänav, maja, korter)
Andmed taotleja perekonna liikmete kohta (kõik taotlejaga koos elavad perekonnaliikmed ning perekonnast erineval aadressil elav õpilane, kelle eest taotleb lapsetoetust perekonnaliige):
Ees- ja perekonnanimi	                    Isikukood  (või sünniaeg)         	 Sotsiaalne seisund	        

			

			

			

Soovin, et määratud toetus makstakse välja ___________________________________________________
			(arveldusarvele või sularahas)

Arveldusarve omaniku nimi _________________________  A/a number ____________________________

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Annan nõusoleku esitatud andmeid toetuse määramiseks vajaliku otsuse tegemiseks töödelda. Olen teadlik, et andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse toetus tagasi.  

Kuupäev __________________	 		Allkiri: ____________________________

Avalduse täitmine jätkub järgmisel lehel	

Perekonnaliikmete netosissetulek taotluse esitamise kuule eelnenud kolmel kalendrikuul (märkida sissetulek eurodes sissetuleku saaja nime ja sissetuleku saamise kuu alusel)	
Sissetuleku liik*
	
(nimi)	
(nimi)	
(nimi)	
	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
(kuu, aasta)	
Palgatööst saadud sissetulek										
Muu töötasu										
Ajutise töövõimetuse hüvitis (haigushüvitis, hooldushüvitis, sünnitushüvitis)										
Vanemahüvitis										
Lapsetoetus										
Muu igakuiselt makstav peretoetus 
(nt lapsehooldustasu,  üksikvanema lapse toetus) 										
Töötuskindlustushüvitis										
Töötutoetus										
Saadud elatis 										
Muu eraldielava vanema toetusraha										
Vanaduspension (sh soodustingimustel, edasilükatud)										
Töövõimetuspension										
Rahvapension										
Toitjakaotuspension										
Ennetähtaegne vanaduspension										
Muu pension (väljateenitud aastate, eripension)										
Muu sissetulek sotsiaalkindlustusest ja sotsiaalabist (nt elatisabi, hooldajatoetus)										
Muu sissetulek (nt üüritulu, tulumaksutagastus,  saadud laen või annetus)										
*Haldusmenetluse seaduse § 6 alusel on avaldust menetleval ametnikul õigus küsida taotleja pangakonto väljavõtet  ja muid otsuse tegemiseks vajalikke alusdokumente.

Olen teadlik, et toetuse määramise aluseks on perekonna eelmise kolme kuu netosissetulekud ja et sotsiaalhoolekande seaduse § 222 lg 2 sätestab erandid, mida ei arvata perekonna sissetulekute hulka. Kinnitan esitatud andmete õigsust. Annan nõusoleku esitatud andmeid toetuse määramiseks vajaliku otsuse tegemiseks töödelda. Olen teadlik,  et andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse toetus tagasi.

Kuupäev __________________				Allkiri: _________________________