Lisa 1
Mõisaküla Linnavolikogu 12. detsembri 2006 määrusele nr 23

MÕISAKÜLA LINNAVALITSUS

Taotlus täiendava toimetulekutoetuse saamiseks

1.	Abitaotleja ees- ja perekonnanimi ________________________________________________
2.	Sünniaeg (päev, kuu, aasta) _____________________________________________________
3.	Elukoht _____________________________________________________________________
4.	Perekonna koosseis ____________________________________________________________
Nimi	Vanus	Sissetuleku liik	Summa	

				

				

(Sissetuleku liik: töötasu, pension, riiklikud abirahad, muud sissetulekud (töötu abiraha, toetused jne.)

5. Millist abi vajate ja seoses millega, kui palju
	Palun mulle võimaldada täiendavat toimetulekutoetust:	 taotletav summa	
1	küttetoetust		
2	ravimitoetust		
3	prillitoetust		
4	puudega isiku abivahendite toetus		
5	õppevahendite toetus		
6	huvitegevuse toetus		
7	kooli väljasõidutoetus		
8	sõidutoetus		
9	ühekordne toetus		
10			

6. Varem saadud sotsiaalabi (millal, mille jaoks ja kui palju)
___________________________________________________________________________
7. Raha kanda:     	 arveldusarvele __________________________________        kassasse

Kuupäev _____________________ Taotleja allkiri __________________________________

Taotluse vastuvõtja: ___________________________________________________________
(Ametniku nimi, allkiri, kuupäev) 

Suunatud sotsiaalkomisjoni: _____________________________________________________