TOIMETULEKUTOETUSE ARVESTUSKAART
20____ a. _____________ kuu kohta

Andmed taotleja kohta: 
_____________________________________________________________________
Taotleja - korterivaldaja ees- ja perekonnanimi, isikukood, aadress, telefon.
Perekonna arvuline suurus: ____________
I osa - Perekonna tulud - andmed kõigi pere liikmete kohta
Perekonna- ja eesnimi       Sünniaeg            Töö- või õppekoht                 Sissetulek
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
Perekonna tulud tuluallikate järgi: 
Töölepingu ja liikmelisuse ning nendega võrdsustatud alusel
 saadud tulu (s.h. töötu abiraha)	 					_________
Tulu ettevõtlusest 								_________
Tulu varalt 									_________
Muudest allikatest saadud tulu: 	Alimendid 				_________
					Stipendiumid 				_________
					Pensionid 				_________
					Lastetoetused				_________
					Lastehooldustoetused			_________
					Hooldustoetused			_________
					Üksik- või vallasema toetused	_________
Perekonna tulud kokku							_________

Kinnitan tulude arvestuses näidatud andmete õigsust. Olen teadlik, et linnavalitsuse sotsiaaltöötajal on õigus minu poolt esitatud andmeid kontrollida ja valede andmete esitamise puhul nõutakse minult arvestatud kompensatsioon seaduslikus korras tagasi.

“_____” ____________ 20____.a.
					Taotleja allkiri _____________________

Taotleja avaldus: Palun minu toimetulekutoetus kanda ________________________
hoiuarvele. 						(Elamuvaldaja/haldaja või minu)
Panga rekvisiidid ja arve number: _________________________________________
“_____” ____________ 20____.a.
					Taotleja allkiri _____________________

II osa - eluasemekulud

Tegelikud kulud						      Normatiivsed kulud

1.	Eluruumi üldpind 	____________	sh. normpind 	____________
Tubade arv		____________			____________
2. 	Pere liikmete arv	____________			____________

3. 	Eluasemekulud kokku		____________		____________
sh.
3.1	hooldus- ja remondikulud (üür) __________			____________
	3.1.1 muud teenused ja kulud	____________		____________
3.2	Prügivedu			____________		____________
3.3	Eluruumi kindlustus		____________		____________
3.4	Maamaks			____________		____________
3.5	Külm vesi ja kanalisatsioon	____________		____________
3.6	Soojusenergia kütteks		____________		____________
	(s.h. tahke jm. kütus)
3.6.1	soojusenergia sooja 
vee valmistamiseks		____________		____________

3.7	Gaas gaasitarvititega korteris	____________		____________
3.8	Elektrienergia kokku		____________		____________
	3.8.1 statsionaarse el. pliidi eest  _________			____________
	3.8.2 valgustuselekter	 (s.h. üldel.) ________		____________
	3.8.3 sooja vee valmistamiseks    ____________		____________

4. Märge viimase kuu eluasemekulude tasumise kohta _________________________

Elamuvaldaja/haldaja esindaja nimi ________________	Allkiri: ______________
				   
 tel. ________________	kuupäev _____________