Lisa 1
Mõisaküla Linnavolikogu
10.09.2009. a määrusele nr 13

	Mõisaküla  Linnavalitsusele

	......................................................
		(ees- ja perekonnanimi)

	elukoht.....................................................

	.................................................................

AVALDUS 

Palun mulle välja maksta sünnitoetuse I osa / II osa.............................................eurot

lapse........................................................................................sünni puhul.
                                   (lapse ees- ja perekonnanimi)

Alus sünnitõend:................................. nr...........................................

välja antud..................................................................

A/a nr.................................................................. või kassa.

...........................................
	(taotleja allkiri)

....................................................
    (taotluse esitamise kuupäev)