Lisa 1
Kinnitatud Mõisaküla Linnavalitsuse 
05. märtsi 2012. a määrusega nr 3

Ametialaseks kasutamiseks
Sisaldab delikaatseid isikuandmeid

Sõidukulude hüvitamise taotlus
Mõisaküla koolis põhiharidust omandavale õpilasele  

1. Õpilase ees- ja perekonnanimi		
2. Isikukood	
	
3. Elukoha aadress
		
4. Kontakttelefon	
	
5. Õppeasutuse nimi, klass/kursus
		
6. Taotleja arveldusarve number koos arve omaniku nimega		

Esitatud sõidupiletite originaaleksemplarid kuupäevalises järjekorras on lisatud ja kleebitud taotluse lisalehele.

Olen tutvunud Mõisaküla Linnavolikogu 19. jaanuari 2012.a määrusega nr 1 “Õpilaste sõidukulude hüvitamise kord” ja kinnitan, et kõik taotluses esitatud andmed on õiged.

Taotluse esitanud isiku
ees- ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber		

Taotluse esitaja allkiri
		
Taotluse esitamise kuupäev		

Taotluse vastuvõtnud ametniku ees- ja perekonnanimi, allkiri, kuupäev		
Välja maksta sõidukulude hüvitis vastavalt  esitatud ja kontrollitud sõidupiletitele kogusummas		

Lisa 2
Kinnitatud Mõisaküla Linnavalitsuse 
05. märtsi 2012. a määrusega nr 3

Sõidukulude hüvitamise taotluse lisaleht
 Mõisaküla koolis põhiharidust omandavale õpilasele  

Esitatud sõidupiletite originaaleksemplarid kuupäevalises järjekorras:

Palun hüvitada sõidupiletid kogusummas ____________________________________________

Taotleja/taotluse esitaja allkiri /nimi ________________________________________________