Lisa
Mõisaküla Linnavolikogu 
21.11.2013 määrusele nr 13

Mõisaküla Linnavalitsusele
Taotlus puudega lapsele hoolduse seadmiseks, hooldaja määramiseks ja 
hooldajale hooldajatoetuse maksmiseks

Taotleja (hooldaja) andmed
Eesnimi	Perekonnanimi	Isikukood

Elukoht rahvastikuregistris		
Tegelik elukoht  		
Telefon, E-post		
Elamisloa, ajutise eestkoste tähtaeg  		
_ Töötamine töölepingu või muu lepingu alusel             _ Õppimine päevases õppevormis
_ Registreeritud töötuna                                                  _ Lapsehoolduspuhkuse kasutamine 	
Puude raskusaste                     _ raske                  _ sügav	
Juriidiline seos puudega lapsega (vanem, vanemaga abielus olev isik, eestkostja) 		
Pangakonto andmed  		

Puudega lapse (hooldatava) andmed
Eesnimi	Perekonnanimi	Isikukood

Elukoht rahvastikuregistris		
Tegelik elukoht  		
Elamisloa tähtaeg  		
Lapse vanus		
Puude raskusaste	_ keskmine                _ raske                _ sügav	
Puude tähtaeg		
Hooldamise vajalikkuse põhjendus:

Palun määrata ............................................................ hooldajaks .........................................................
  (hooldatava nimi)					(hooldaja nimi)

alates ................................................................................ 20....... a.

Lapse puudest tingitud kõrvalabi vajaduse, juhendamise ja järelevalve on hooldaja poolt tagatud.

Taotluse allkirjastamisega:
1) annan loa töödelda enda ja puudega lapse isikuandmeid;
2) võtan kohustuse teatada linnavalitsusele kirjalikult asjaoludest, mis toovad kaasa hooldajatoetuse määra muutumise või maksmise lõpetamise 10 päeva jooksul nende asjaolude tekkimisest;
3) kinnitan esitatud andmete õigsust.

 ..................................................        ..................................................
     (taotluse esitamise kuupäev)                           (taotleja allkiri) 
 
 Taotlusele on lisatud järgmised dokumendid
_ koopia Sotsiaalkindlustusameti otsusest puudega lapse  puude raskusastme tuvastamise kohta 
_ koopia hooldajatoetuse määramist taotleva isiku isikut tõendav dokumendist 
_ koopia puudega lapse isikut tõendavast dokumendist 
_ koopia lapse vanemaks, vanemaga abielus olemist või eestkostjaks olemist tõendavast dokumendist.