Lisa 2
Mõisaküla Linnavolikogu
10.09.2009. a määrusele nr 13

	Mõisaküla  Linnavalitsusele

	.......................................................
		(ees- ja perekonnanimi)

	elukoht......................................................

	..................................................................

	telefon ......................................................

AVALDUS

Palun mulle ..............................................................................välja maksta .................................. 
( ees- ja perekonnanimi)						(puude liik)

puudega lapse sõidukulude toetuse I või II korda ............................... eurot. Summa kanda 

.................................panga arvelduskontole  nr ...............................................................................

Käesoleval hetkel õpib laps ............................................................................................................ 
                                                                                       (kooli nimi)

Kooli tõendi nr ...........................................välja antud ..................................................................

Olen teadlik, et valeandmete esitamisel olen kohustatud toetuse tagasi maksma Mõisaküla Linnavalitsusele. 

...........................................
	(taotleja allkiri)

....................................................
    (taotluse esitamise kuupäev)