Lisa 4
Mõisaküla Linnavolikogu
10.09.2009. a määrusele nr 13

	Mõisaküla  Linnavalitsusele

								.........................................................
									(ees- ja perekonnanimi)

elukoht........................................................
					
....................................................................

	AVALDUS

Palun mulle välja maksta matusetoetus .............................eurot Mõisaküla linna elaniku 

............................................................................................................................................

surma puhul.

Alus:  surmatõend: ..................................................................................................

A/a nr .........................................................................või kassa.

...........................................
(taotleja allkiri)

...................................................
    (kuupäev)