Lisa 1
Mõisaküla Linnavolikogu
20. aprilli 2011. a määrusele nr 8

MÕISAKÜLA LINNAVALITSUSELE

KAEVELOA TAOTLUS

Taotleja andmed:

Kaevetöö tellija nimi
		
Kaevetöö tellija aadress	
	
Sidevahendi(te) andmed	
	
Kaevetööde asukoht

Kaevetööde põhjus

Lahtikaevatava katte ulatus/maht (m²)
		
Kaevetööde algus-lõpp

	

Lisatingimused

Kinnitan, et olen tutvunud Mõisaküla linna kaevetööde eekirjas sätestatud nõuetega.

Kaevetööde nõuetele vastavuse eest vastutab: ....................................................................................
                                                            (nimi, ametikoht, telefon nr, allkiri)
Teostamisjooniste koostamise eest otsene vastutaja:

........................................................................................................................................................................ (nimi, ametikoht, telefon nr, allkiri)

Kaeveluba taotlev eraisik või asutuse tegevjuht: 

........................................................................................................................................................................ (nimi, ametikoht, telefon nr, allkiri ja kuupäev)

Taotlusele on lisatud (valik):
1) loa andja eelnevalt määratud isikute ja asutuste tingimused ja kooskõlastused;
2) koopia ehitusprojektist (kaeveluba taotletakse seoses ehitamisega, millel puhul ehitusprojekt 
    on nõutav);
3) suletava territooriumi asendiskeem;
4) vajadusel ajutine liikluskorralduse skeem;
5) kaeveala asendiplaan;
6) muud vajalikud dokumendid…………………………………………………………………….

Kooskõlastuse vajalikkuse määrab kaeveloa väljaandja

Asutus ja
kooskõlastaja nimi	Vajalik	Kooskõlastus	Allkiri	

1. AS Eesti Energia

2. AS Elion Ettevõtted
				
3.Mõisaküla Linnahooldus
				
4 Eltel Networks AS
				
5. Muinsuskaitseamet
				
6. Maanteeamet Lääne Regioon Viljandi esindus
				
7. Politsei- ja Piirivalveamet Lõuna Prefektuur
				
8. Maa omanik (ud)
				
9.
				
10.				

Tingimused:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________