Lisa 1 
Mõisaküla Linnavalitsuse 
29. juuni 2012. a korraldusele nr 122

AVALDUS
väljaspool Mõisaküla linna õppiva õppuri huvihariduse toetamiseks 	

ANDMED TAOTLEJA KOHTA 	
Õppuri nimi		
Aadress, postiindeks		
Isikukood		
Lapsevanema/hooldaja nimi		
Pangarekvisiidid (arveldusarve)		
Kontakttelefon/ e-post		
Üldhariduskool, kus õpib õppur		
ANDMED HUVIKOOLI  KOHTA		
Huvikooli nimi		
Aadress 		
Registrikood		
Õppeaja kestvus kuudes		
Õppekoha maksumus ühes kuus		
Huvikooli kontaktisiku nimi/telefon/
 e-post
		
Käesolevaga kinnitan, et ankeedis esitatud andmed vastavad tegelikkusele. Olen tutvunud Mõisaküla linna huvihariduse toetamise korraga.

Taotleja	 .…………………………………………………………………………………….
Nimi/allkiri							
…………………………………..				
Kuupäev