Lisa 1
Mõisaküla Linnavolikogu
25. oktoobri 2012 määrusele nr 26

MÕISAKÜLA LINNAVALITSUSELE

……………………………………….
(ees- ja perekonnanimi)

………………………………………..
(isikukood või sünniaeg)

………………………………………..
(aadress)

………………………………………..
(telefon/e-posti aadress)

AVALDUS

Palun mulle …………………………………………………………………………………….
(ees- ja perekonnanimi)

…………………………………………………………………………………………………...
(nimi, isikukood või sünniaeg, elukoha aadress – kui taotlejaks on muu isik)

…………………………………………………………………………………………………...

võimaldada koht Mõisaküla Hoolekandekeskuses.

Hooldusvajaduse põhjendus (täidab Mõisaküla linna elanik):

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Hoolduskulude eest tasub ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

………………………					……………………………………
(kuupäev)								(allkiri)