Lisa nr 2 
Mõisaküla Linnavolikogu
20. oktoobri 2011 määrusele nr 15

AMETIASUTUSESISESEKS KASUTAMISEKS
Märge tehtud ”.....”...............20......... a.
Juurdepääsupiirang kehtib kuni ”.......”.......... 20 ........ a.
Alus: Avaliku teabe seadus § 35 lg... p....

Mõisaküla Linnavalitsus
Jaan Sihveri tn 4
69302 Mõisaküla

AVALDUS HOOLDUSE LÕPETAMISEKS/PEATAMISEKS

Hooldaja:					Hooldatav:

Nimi: ……………………………………… 		Nimi: ………………………………………

Isikukood:…………………………………		Isikukood:…………………………………

Elukoht:……………………………………		Elukoht:……………………………………

Palun peatada/lõpetada Mõisaküla Linnavalitsuse korraldusega nr ….., “…......”………......... 20.....

…………………………………………………………………………………..................................
				(hooldaja/hooldatava  nimi)

hooldus seoses ……………………………………………………………………….........................

………………………………………………………………………………………....................…..

…………………………………………………………………………………………......................
(ära märkida põhjus, miks soovitakse määratud hooldus lõpetada)

………………………………………..					……………………………………
	Hooldaja allkiri							kuupäev

………………………………………..					……………………………………
	Hooldatava allkiri							kuupäev