Lisa nr 1 
Mõisaküla Linnavolikogu
20. oktoobri 2011 määrusele nr 15

AMETIASUTUSESISESEKS KASUTAMISEKS
Märge tehtud ”.....”...............20......... a.
Juurdepääsupiirang kehtib kuni ”.......”.......... 20 ........ a.
Alus: Avaliku teabe seadus § ... lg... p....
Mõisaküla Linnavalitsus
Jaan Sihveri tn 4
69302 Mõisaküla

TAOTLUS
Hooldaja määramise ja hooldajatoetuse taotlemise kohta

Palun määrata/ pikendada minule, ................................................................................……………..
/hooldatava nimi, isikukood/
hooldaja ...............................................................................................................................................
       					/hooldaja nimi, isikukood/	

alates  ..........................................……………................a.
					/kuupäev/
Hooldatava andmed:
Elukoha  aadress
		
Telefon
		
Puude raskusaste
ja kehtivuse aeg

	

Hooldamise vajaduse 
põhjused

Hooldaja andmed:
Elukoha aadress
		
Telefon
		
Arvelduskonto number 

Olen teadlik hooldajale pandud kohustustest ja nõustun olema 

................................................... .......................…………………………………………hooldajaks 
/hooldatava nimi/

alates  .................................…………………..a ning palun maksta minule hooldajatoetust.
			/kuupäev/

Hooldatava allkiri  ................................……..             Hooldaja allkiri  …….............................................

Kuupäev   ...............................................