LISA 2
	   Mõisaküla Linnavolikogu 
17. märtsi 2011 määrusele nr  6
Mõisaküla Linnavalitsus
Jaan Sihveri 4
69302 Mõisaküla

KINNITUS

KORRALDATUD  JÄÄTMEVEOGA  ERANDKORRAS  MITTELIITUNUKS  LOETUD KINNISTU  MITTEKASUTAMISE  KOHTA

Jäätmevaldaja andmed		
Jäätmevaldaja nimi 
(ees- ja perekonnanimi/ äriühingu nimi)		
Jäätmetekkekoht
(kinnistu nimi ja asukoht)		
Kontaktaadress:	
	
Telefon, faks, e-post	
	
Märkused		

Kinnitan, et kinnistul ei ole aasta kestel elatud või kinnistut ei ole kasutatud.

Allkiri:

Kuupäev: